Henvisende klinikk:
Henvisende veterinær:
E-post:
Telefon:
Navn, eier:
Navn, dyr:
DyrHundKattAnnet
Rase:
Vekt:
Fødselsdato (DDMMYYYY):
Forsikringsselskap:
Forsikringsnummer/skadenummer:
Ønskes direkteoppgjør: *JaNei
Direkteoppgjør medfører ekstra kostnad, se under prisinformasjon.
De fleste forsikringsselskaper krever forhåndsgodkjenning av CT. Er dette utført? *NeiJa
Det anbefales at henvisende veterinær tar ut en preoperativ blodprøve. Er dette utført?NeiJa
Kort anamnese på engelsk, max 1000 tegn (obs feltet her teller ikke antall): *
Hvilke spørsmål ønskes besvart ved CT-undersøkelsen (på engelsk):
Hva ønskes undersøkt:HeadThoraxAbdomenCervical spineThoracic spineLumbar spineShoulderElbowCarpusFront pawPelvisHipsStifleTarsusHind pawWhole body
Ønskes vanlig avlesningstid (svar innen 1-3 døgn) eller hurtigavlesning ( innen 6 timer), velg: *Vanlig avlesningstid på 1-3 døgn ønskesHurtigavlesning ( innen 6 timer)
Raskere avlesning medfører ekstra kostnad, se under prisinformasjon.
Avlesning av CT sendes:Henvisende veterinærEier
Påfølgende kontakt:Vi tar kontakt med kunden for å avtale et tidspunktKunden tar selv kontakt for å avtale et tidspunkt
Tilleggsinformasjon:
1 + 0 = ?Please prove that you are human by solving the equation *
