Info om henvisende klinikk

Henvisende klinikk:

Henvisende veterinær:

E-post:

Telefon:

Info om eier og pasient

Navn, eier:

E-post:

Telefon:

Navn, dyr:

DyrHundKattAnnet

Rase:

Vekt:

Fødselsdato (DDMMYYYY):

Forsikringsselskap:

Forsikringsnummer/skadenummer:

Ønskes direkteoppgjør: *JaNei

Bestilling av CT-scanning

De fleste forsikringsselskaper krever forhåndsgodkjenning av CT. Er dette utført? *NeiJa

Det anbefales at henvisende veterinær tar ut en preoperativ blodprøve. Er dette utført?NeiJa

Kort anamnese på engelsk, max 1000 tegn (obs feltet her teller ikke antall): *

Hvilke spørsmål ønskes besvart ved CT-undersøkelsen (på engelsk):

Hva ønskes undersøkt:HeadThoraxAbdomenCervical spineThoracic spineLumbar spineShoulderElbowCarpusFront pawPelvisHipsStifleTarsusHind pawWhole body

Ønskes vanlig avlesningstid (svar innen 1-3 døgn) eller hurtigavlesning ( innen 6 timer), velg: *Vanlig avlesningstid på 1-3 døgn ønskesHurtigavlesning ( innen 6 timer)

Avlesning av CT sendes:Henvisende veterinærEier

Påfølgende kontakt:Vi tar kontakt med kunden for å avtale et tidspunktKunden tar selv kontakt for å avtale et tidspunkt

Tilleggsinformasjon:

2 + 4 = ?Please prove that you are human by solving the equation *